UỶ BAN NHÂN DÂN …                       CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG                  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

     _____________________                                                 ________________

 

                                                                        (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ......

 

SỔ ĐĂNG KÝ

CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI

Mã số QLCTNH: ........................

 

I. Thông tin chung về chủ nguồn thải:

Tên chủ nguồn thải:

Địa chỉ văn phòng:

Điện thoại:                    Fax:                    E-mail:           

Tài khoản số:              tại:

CMTND (nếu là cá nhân) số:           ngày cấp:           nơi cấp:

Giấy đăng ký kinh doanh số:            ngày cấp:           nơi cấp:

Tên cơ sở phát sinh CTNH (nếu có):

Loại hình cơ sở:

Địa chỉ cơ sở:

Điện thoại:                Fax:                E-mail:

 

II. Nội dung đăng ký:

Chủ nguồn thải đã đăng ký với Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh, thành phố... Danh sách chất thải nguy hại phát sinh tại cơ sở và Danh sách chất thải khác phát sinh tại cơ sở (phụ lục kèm theo).

 

III. Trách nhiệm của chủ nguồn thải:

  1. Bảo vệ môi trường, phòng, chống ô nhiễm và suy thoái môi trường.
  2. Tuân thủ các quy định về quản lý CTNH tại Luật Bảo vệ môi trường và các quy định liên quan.
  3. Thực hiện đúng trách nhiệm quy định tại Mục 1 Phần IV của Thông tư
    số      /2006/TT-BTNMT ngày   tháng 12 năm 2006 của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
  4. (Các trách nhiệm khác).

 

IV. Thời hạn hiệu lực:

Sổ đăng ký này có hiệu lực đến khi cần điều chỉnh theo quy định tại điểm 1.7 Mục 1 Phần III hoặc chấm dứt hoạt động theo quy định tại điểm 1.16 Mục 1 Phần IV của Thông tư số     /2006/TT-BTNMT ngày     tháng 12 năm 2006 của Bộ Tài nguyên và Môi trường.

GIÁM ĐỐC SỞ

(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)

 

 

 

PHỤ LỤC

(kèm theo Sổ đăng ký chủ nguồn thải có mã số QLCTNH...... do Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh, thành phố ...... cấp ngày ... tháng ... năm ......)

 

1. Danh sách chất thải nguy hại đã đăng ký phát sinh trung bình trong 1 tháng tại cơ sở:

TT

Tên chất thải

Trạng thái tồn tại

(rắn/lỏng/bùn)

Số lượng (kg)

Mã CTNH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số lượng

 

 

 

 

2. Danh sách chất thải khác đã đăng ký phát sinh trung bình trong 1 tháng tại cơ sở:

TT

Tên chất thải

Trạng thái tồn tại

(rắn/lỏng/bùn)

Số lượng (kg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số lượng

 

 

 

3. Bộ hồ sơ đăng ký chủ nguồn thải CTNH:

(Một bộ hồ sơ đăng ký đầy đủ, hợp lệ được Sở Tài nguyên và Môi trường đóng dấu xác nhận )

            Danh sách các hồ sơ, giấy tờ trong bộ hồ sơ đăng ký:

            -

            -

            -