TÊN CHỦ XỬ LÝ, TIÊU HUỶ              CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                (nếu là tổ chức)                                           Độc lập - Tự do - Hạnh phúc           _________________                                        _____________________   (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... BÁO CÁO QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI CỦA CHỦ XỬ LÝ, TIÊU HUỶ (từ ngày ... / ... / ...... đến ... / ... / ...... ) Kính gửi: (Tên CQCP)  1. Phần khai chung: Tên chủ xử lý, tiêu huỷ: Địa chỉ văn phòng: Số điện thoại:            Fax:                 E-mail: Tên cơ sở (nếu có): Địa chỉ cơ sở: Điện thoại:                Fax:                 E-mail: Mã số QLCTNH:................................. Giấy phép QLCTNH có giá trị đến ngày: ... / ... / ......   2. Tình hình chung về lưu giữ, xử lý, tiêu huỷ CTNH trong 06 tháng vừa qua:   3. Kết quả thực hiện chương trình giám sát môi trường, giám sát vận hành và đánh giá hiệu quả xử lý, tiêu huỷ CTNH trong 06 tháng vừa qua:   4. Kế hoạch trong 06 tháng tới:   5. Các vấn đề khác:   Thay mặt chủ xử lý, tiêu huỷ (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)    Phụ lục: Thống kê về CTNH xử lý, tiêu huỷ trong 06 tháng vừa qua a. Thống kê về lượng CTNH: Tên chất thải Mã CTNH Số lượng (kg) Phương pháp xử lý, tiêu huỷ* Ghi chú                                         Tổng số lượng         * Ghi lần lượt (ký hiệu) các phương pháp xử lý, tiêu huỷ đối với từng CTNH: Thu hồi/tái chế (TT); Trung hoà (TH); Phân tách/chiết/lọc... (PT); Oxy hoá (OH); Kết tủa (KT); hoá rắn/ổn định hoá/thuỷ tinh hoá... (HR); Lò xi măng (XM); Lò đốt chuyên dụng (TĐ); Sinh học (SH); Chôn lấp (CL); Khác (ghi rõ tên phương pháp).  b. Thông tin về các chủ nguồn thải chuyển giao CTNH để xử lý, tiêu huỷ: Tên chủ nguồn thải Mã số QLCTNH Số lượng CTNH chuyển giao (kg) Ghi chú                 Tổng số lượng        c. Thông tin về các chủ vận chuyển CTNH: Tên chủ vận chuyển Mã số QLCTNH Số lượng CTNH vận chuyển (kg) Ghi chú                 Tổng số lượng