TÊN CHỦ VẬN CHUYỂN                CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM           (nếu là tổ chức)                                                Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        _________________                                      ________________________   (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... BÁO CÁO QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI CỦA CHỦ VẬN CHUYỂN (từ ngày ... /... /...... đến ... / ... /......)  Kính gửi: (Tên CQCP) 1. Phần khai chung: Tên chủ vận chuyển: Địa chỉ văn phòng: Số điện thoại:            Fax:                 E-mail: Tên cơ sở (nếu có): Địa chỉ cơ sở: Điện thoại:                 Fax:                 E-mail: Mã số QLCTNH: Giấy phép QLCTNH có giá trị đến ngày: ... / ... / ...... 2. Tình hình chung về thu gom, vận chuyển, lưu giữ CTNH trong 06 tháng vừa qua: 3. Kế hoạch trong 06 tháng tới: 4. Các vấn đề khác: Thay mặt chủ vận chuyển (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)   Phụ lục: Thống kê về CTNH vận chuyển trong 06 tháng vừa qua a. Thống kê về lượng CTNH: Tên chất thải Mã CTNH Số lượng (kg) Ghi chú       Ví dụ: xuất khẩu         Tổng số lượng        b. Thông tin về các chủ nguồn thải chuyển giao CTNH: Tên chủ nguồn thải Mã số QLCTNH Số lượng CTNH chuyển giao (kg) Ghi chú                 Tổng số lượng        c. Thông tin về các chủ xử lý, tiêu huỷ tiếp nhận CTNH: Tên chủ xử lý, tiêu huỷ Mã số QLCTNH Số lượng CTNH tiếp nhận (kg) Ghi chú                 Tổng số lượng