TÊN CHỦ NGUỒN THẢI                   CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM             (nếu là tổ chức)                                              Độc lập - Tự do - Hạnh phúc         _______________­­­­________                                                       _________________________________   (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... BÁO CÁO QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI CỦA CHỦ NGUỒN THẢI (từ ngày ... /... /...... đến ... / ... /......)   Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh, thành phố…   1. Phần khai chung: Tên chủ nguồn thải: Địa chỉ văn phòng: Số điện thoại:              Fax:                 E-mail: Tên cơ sở (nếu có): Địa chỉ cơ sở: Điện thoại:                     Fax:                 E-mail: Mã số QLCTNH:  2. Tình hình chung về phát sinh và quản lý CTNH tại cơ sở trong 06 tháng vừa qua:  3. Kế hoạch quản lý CTNH trong 06 tháng tới:     4. Các vấn đề khác: Thay mặt chủ nguồn thải                                                 (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)  Phụ lục: Thống kê về CTNH và chất thải khác trong 06 tháng vừa qua a. Thống kê CTNH: Tên chất thải Mã CTNH Số lượng (kg) Phương pháp xử lý, tiêu huỷ* Chủ vận chuyển (V1, V2) và chủ xử lý, tiêu huỷ (X) Ghi chú         V1: tên và mã số QLCTNH V2: tên và mã số QLCTNH X: tên và mã số QLCTNH Ví dụ: xuất khẩu                         Tổng số lượng           * Ghi lần lượt (ký hiệu) các phương pháp xử lý, tiêu huỷ đối với từng CTNH: Thu hồi/tái chế (TT); Trung hoà (TH); Phân tách/chiết/lọc... (PT); Oxy hoá (OH); Kết tủa (KT); hoá rắn/ổn định hoá/thuỷ tinh hoá... (HR); Lò xi măng (XM); Lò đốt chuyên dụng (TĐ); Sinh học (SH); Chôn lấp (CL); Khác (ghi rõ tên phương pháp).   b. Thống kê chất thải khác (không nguy hại): Tên chất thải Số lượng (kg) Phương pháp xử lý, tiêu huỷ Tên, địa chỉ đơn vị xử lý, tiêu huỷ Ghi chú                     Tổng số lượng