TÊN CQCP                                          CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                                 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

   _________                                                               ____________________

 

(Địa danh), ngày ... tháng ... năm ......

 

GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ XỬ LƯ, TIÊU HUỶ CHẤT THẢI NGUY HẠI

Mă số QLCTNH:..............

 

I. Thông tin chung về chủ xử lư, tiêu huỷ CTNH:

Tên chủ xử lư, tiêu huỷ:

Địa chỉ văn pḥng:

Điện thoại:                Fax:                 E-mail:

Tài khoản số:              tại :

CMTND (nếu là cá nhân) số:           ngày cấp:           nơi cấp:

Giấy đăng kư kinh doanh số:            ngày cấp:           nơi cấp:

Tên cơ sở (nếu có):

Địa chỉ cơ sở:

Điện thoại:                Fax:                E-mail:

 

II. Nội dung cấp phép:

  1. Được phép hành nghề xử lư, tiêu huỷ CTNH cho các chủ nguồn thải trên địa bàn hoạt động theo mục 1 của phụ lục kèm theo (hoặc chỉ xử lư, tiêu huỷ CTNH của ḿnh).
  2. Được phép sử dụng, vận hành các phương tiện chuyên dụng cho việc xử lư, tiêu huỷ CTNH theo mục 2 của phụ lục kèm theo.
  3. Được phép xử lư, tiêu huỷ các loại CTNH theo mục 3 của phụ lục kèm theo.

 

III. Trách nhiệm chung của chủ xử lư, tiêu huỷ:

  1. Bảo vệ môi trường, pḥng, chống ô nhiễm và suy thoái môi trường.
  2. Tuân thủ các quy định về quản lư CTNH tại Luật Bảo vệ môi trường và các quy định liên quan.
  3. Thực hiện đúng trách nhiệm quy định tại Mục 3 Phần IV của Thông tư
    số   /2006/TT-BTNMT ngày   tháng 12 năm 2006 của Bộ Tài nguyên và Môi trường.

 

IV. Thời hạn hiệu lực:

Giấy phép này có giá trị đến ngày: ... / ... / ......

Việc đăng kư gia hạn phải được bắt đầu thực hiện chậm nhất là 06 tháng trước thời hạn nêu trên.

                                                                                                     Thủ trưởng CQCP

            (Kư, ghi họ tên, đóng dấu)

 

 

PHỤ LỤC

(kèm theo Giấy phép hành nghề xử lư, tiêu huỷ CTNH có Mă số QLCTNH:....... do (tên CQCP) cấp ngày ... tháng ... năm ...... và được xác nhận gia hạn vào ngày ... tháng ... năm ...... (nếu có thay đổi))

 

1. Địa bàn hoạt động được phép:

 

Vùng

Tỉnh

Ghi tên vùng theo bảng 2 của Phụ lục 6 của Thông tư này

Ghi tên từng tỉnh hoặc ghi «toàn bộ vùng»

 

 

 

Hoặc:

 

Chỉ được phép tự xử lư, tiêu huỷ CTNH của chính cơ sở của ḿnh; không được phép xử lư, tiêu huỷ CTNH cho bất kỳ chủ nguồn thải nào khác.

 

2. Danh sách các phương tiện, thiết bị chuyên dụng được phép vận hành:

TT

Tên phương tiện, thiết bị

Số lượng

(đơn vị)

Loại h́nh

(lưu giữ/xử lư, tiêu huỷ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Danh sách CTNH được phép xử lư, tiêu huỷ:

TT

Tên chất thải

Trạng thái
tồn tại

(rắn/lỏng/bùn)

Số lượng được phép/năm (kg)

Mă CTNH

Loại phương tiện, thiết bị chuyên dụng và phương án xử lư, tiêu huỷ

Mức độ xử lư, tiêu huỷ (tương đương tiêu chuẩn nào)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số lượng

 

 

 

 

 

 

4. Bộ hồ sơ đăng kư hành nghề xử lư, tiêu huỷ CTNH:

(Một bộ hồ sơ đăng kư đầy đủ, hợp lệ được CQCP đóng dấu xác nhận)

 

            Danh sách các hồ sơ, giấy tờ trong bộ hồ sơ đăng kư:

            -

            -

            -